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通知公告

关于印发《黄石市农村贫困人口基本医疗有保障工作实施办法》的通知

发布时间:2018-07-27  来源:本站  点击次数:797  返回上页

黄人社发 2018 13号



  大冶市、阳新县、开发区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、扶贫办、民政局、财政局:
  为深入贯彻落实《省人民政府关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号),强化我市建档立卡农村贫困人口基本医疗保障措施,现将《黄石市农村贫困人口基本医疗有保障工作实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
  
  38-365365体育在线投注      黄石市卫生和计划生育委员会
  黄石市人民政府扶贫开发办公室    黄石市民政局
  黄石市财政局
  

    2018年7月3日



黄石市农村贫困人口基本医疗有保障工作实施办法
  
  为深入贯彻落实《省人民政府关于完善贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)精神,做好我市建档立卡农村贫困人口(以下简称贫困人口)基本医疗有保障工作,扎实推进健康扶贫,助力脱贫攻坚,制定本实施办法。
  一、基本原则
  (一)坚持政府主导。建立健全“城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医保)+城乡居民大病保险(以下简称大病保险)+医疗救助+补充医疗保险(兜底保障)”四位一体为基础的多重保障机制,强化政府兜底保障作用。
  (二)坚持分类管理。按照“三个一批”要求,对疾病实行分类管理、精准保障,提高政策的针对性、可行性和有效性。既要统筹保障贫困人口住院及门诊医疗待遇,也要统筹兼顾贫困人口及未纳入建档立卡管理范围的农村其他困难对象的医疗保障问题。
  (三)坚持基本制度。保障贫困人口住院及门诊基本医疗待遇,坚持基本药物制度。
  (四)坚持简化便民。简化贫困人口基本医疗保障待遇的认定程序,坚持“先诊疗、后付费”便民措施,进一步完善贫困人口县域内“一站式”结算服务功能。
  二、对象范围
  2014年以来扶贫部门认定的所有贫困人口(包括已脱贫贫困人口、标记未脱贫人员、新增贫困人口)纳入本办法保障范围。
  未纳入建档立卡贫困人口管理范围的农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、困难残疾人,各县(市)现行医疗保障政策维持不变。
  三、保障目标
  实行“四位一体”为基础的多重保障工作机制,确保贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例达到90%,大病、特殊慢性病(以下统称慢性病)门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%,个人年度实际负担医疗费用控制在5000元以内。贫困人口个人年度累计负担医疗费用,由符合本办法规定的住院和门诊慢性病个人负担医疗费用合并计算。
  四、保障政策
  (一)基本医保政策。贫困人口参加基本医保所需个人缴费部分由同级财政部门给予全额资助,确保应保尽保、应缴尽缴。开发区农村贫困人口在户籍所在地参保登记。新核定的贫困人口个人已预缴当年基本医保费用的,应予以退费,由相关资助部门将贫困人口参保资助款直接补助到贫困人口个人社会救助或其他金融账户,原则上不一一办理退费。
  贫困人口因病在县域内(基本医保参保地,下同)住院治疗的,一级医疗机构住院起付线为50元、二级和三级医疗机构住院起付线按照我市基本医保规定标准的50%执行,基本医保政策范围内报销比例一级医疗机构为95%、二级医疗机构为80%、三级医疗机构为70%。贫困人口经转诊在县域外住院治疗所发生的符合基本医保的的医疗费用,按我市现行基本医保普惠政策予以报销。
  (二)大病保险政策。贫困人口大病保险起付标准降至5000元。一个保险年度内,贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准,在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度;符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付标准以上至3万元(含)以下部分,报销60%、3万元以上至10万元(含)以下部分报销70%、10万元以上部分报销80%;贫困人口大病保险年度最高支付限额不低于35万元。
  (三)医疗救助政策。符合医疗救助范围的贫困人口按规定享受以下医疗救助待遇。
  1.住院救助待遇。特困供养人员、最低生活保障家庭成员住院治疗,不设起付线,扣除基本医保、商业保险等报销赔付后,个人年累计负担的符合政策规定的医疗费用不超过大病保险起付线标准的部分,特困供养人员予以全额救助,最低生活保障家庭成员按不低于70%的比例予以救助,未纳入农村特困供养人员、最低生活保障范围的一般贫困户按不低于20%的比例予以救助。
  2.门诊救助待遇。定额门诊救助,由大冶市、阳新县、开发区分别按原标准执行;慢性病门诊救助,特困供养人员、最低生活保障家庭成员符合基本医保慢性病门诊管理规定的,扣除基本医保、大病保险等报销后,参照住院比例纳入医后救助。
  3.重特大疾病救助待遇。特困供养人员患重特大疾病住院治疗,个人自付合规医疗费用超过大病保险起付线标准部分,经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后,予以全额救助;最低生活保障家庭成员患重特大疾病住院治疗,个人自付合规医疗费用超过大病保险起付线标准部分,经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后,按不低于70%的比例予以报销,当年救助金额不超过6万元;未纳入农村特困供养人员、最低生活保障范围的一般贫困户家庭成员中患重特大疾病住院治疗,符合政策规定的自负医疗费用超过大病保险起付线标准部分,经基本医保、大病保险报销赔付后,按不低于50%的比例予以救助,当年救助金额不超过3万元。
  (四)兜底保障政策。各县(市)、开发区根据实际情况建立兜底保障制度,县(市)、开发区应拨付专项兜底保障资金建立补充医疗保险,重点保障贫困人口住院及门诊医疗费用按照基本医保、大病保险、医疗救助报销后待遇不足部分,以及贫困人口按政策规定报销后个人实际负担的住院及门诊医疗费用超过5000元以上部分,包括基本医保住院起付线、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称“三个目录”)外项目(含“三个目录”内丙类项目,下同)费用、“三个目录”内超限价医疗费用、符合本办法规定的大病和特殊慢性病门诊医疗费用等。
  补充医疗保险由各县(市)按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则科学测算并合理确定筹资标准,并按年度进行动态调整。同时按“安全经济、便捷高效”的原则,自行确定补充医疗保险经办机构。以政府购买服务的方式由商业保险公司承办补充医疗保险经办业务的,原则上优先选择城乡居民大病保险承保机构,合同期限内,商业保险公司如赢利则执行“保本微利”(综合费率不超过5%)的原则,综合费率超过5%以上部分返还财政兜底保障资金。依据当年审计结论,对补充医疗保险盈亏情况进行年末清算以及对下一年度筹资标准进行调整,具体兜底保障政策和经办管理办法由各县(市)制定实施。
  (五)其它保障待遇。在全面落实“四位一体”为基础的多重保障机制后,要统筹应急救助、慈善救助、医院减免等贫困人口医疗救助政策,救助的重点是因病导致生活困难或“三个目录”外费用较高的贫困人口。
  (六)有关政策衔接
  1.住院待遇衔接。贫困人口在县域内住院治疗享受“四位一体”多重医疗保障待遇,原则上按照基本医保、大病保险、医疗救助在先,补充医疗保险在后的顺序享受基本医疗保障待遇,对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后未达到保障目标的,由补充医疗保险补齐待遇;贫困人口按“基本医保、大病保险、医疗救助”报销后,个人年度累计负担医疗费用超过5000元以上部分由补充医疗保险按规定据实报销。贫困人口经批准转诊至县域外治疗的,享受普通参保人员城乡居民基本医疗保险待遇,大病保险、医疗救助和兜底保障待遇按本办法规定执行。
  2.门诊待遇衔接。贫困人口享受慢性病门诊医疗保障待遇时,所认定疾病属基本医保门诊特殊慢性病病种范围的,先按规定享受基本医保及大病保险待遇;属民政、残联等救助范围的,按民政、残联等部门规定继续享受医疗救助保障待遇;最后由补充医疗保险兜底保障至本办法规定的待遇标准。
  3.其它保险待遇衔接。参加职工基本医疗保险的贫困人口,按规定享受职工基本医疗保险待遇后,由补充医疗保险实施兜底保障,确保其医疗保障水平达到保障目标;贫困人口意外伤害(他方责任除外)和住院分娩,县域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按现行城乡居民基本医疗保险普惠政策报销后,由补充医疗保险实施兜底保障,确保其医疗保障水平达到工作目标。
  五、医疗管理
  (一)县域内就医管理。严格按照《关于认真贯彻实施〈湖北省健康扶贫“三个一批”行动方案〉的通知》(黄卫生计生通〔2017〕65号)执行,落实分级诊疗制度,实行基本医疗保险定点医疗机构和民政救助定点医疗机构互认。实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊,贫困人口原则上在县域内就近选择基层定点医疗机构作为首诊医院,需要转往县域内上级医疗机构治疗的,由首诊全科医生根据病情确定。
  加强对贫困人口慢性病门诊就医管理,各县(市)要将符合《国家健康扶贫重点疾病病种目录》和《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录》范围的慢性病病种纳入本办法规定的门诊医疗保障范畴(见附件),并建立台账管理制度。要简化认定程序,各县(市)可根据实际情况在重点病种目录的基础上适当增补病种、制订慢性病认定标准和认定程序,对贫困人口实施免费体检,确定慢性病的诊断;要强化签约服务,全科医生负责对贫困人口用药处方审定、巡诊、指导用药等服务,及时掌握慢病患者健康信息及用药状况、治疗效果,控制疾病进程,开展康复治疗,落实健康管理;要规范定点管理,贫困人口享受慢性病门诊医疗保障待遇原则上限定在县域内基本医疗保险定点医疗机构进行。各医保经办机构要对定点医疗机构实施协议管理,明确贫困人口门诊医疗保障的责任和义务;要规定用药范围,按照“基本药物、治疗必须、价格适宜、安全有效”的原则确定慢性病门诊医疗保障用药范围和统一发放渠道,对慢性病门诊处方实施责任医师管理。贫困人口未按规定发生的门诊医疗费用不纳入本办法规定的门诊医疗保障范围。贫困人口大病、特殊慢性病门诊医疗保障具体管理办法及经办服务流程由各县(市)制订实施。
  (二)异地就医管理。贫困人口因病情需要转往县域外医疗机构诊治的,必须经县域内县级医疗机构审核同意方可转诊;贫困人口需长期异地定居(含异地务工人员)的,到参保地医保经办机构办理登记手续,如因病在居住地医疗机构住院治疗的,住院后电话报告并于30日内凭相关病历资料到县域内医保经办机构办理住院备案手续;贫困人口临时外出,异地突发急症住院治疗的,入院后电话报告并于30日内凭相关病历资料到县域内医保经办机构办理住院备案手续。贫困人口异地就医医疗机构原则上限定在异地就医联网结算的定点医疗机构,城区各定点医疗机构要开辟贫困人口转诊就医绿色通道,最大限度方便贫困人口就医。贫困人口异地就医未按规定办理手续的,不享受本办法规定的医疗保障倾斜政策待遇。贫困人口县域外转诊具体管理办法由各县(市)根据实际情况制订实施。
  (三)医保目录管理。定点医疗机构应严格执行“三个目录”政策相关规定,规范诊疗服务行为,严格执行出入院标准。定点医疗机构不得擅自使用和提供“三个目录”外药品、医用材料和诊疗项目,如确因病情需要使用的,应事先书面告知并征得贫困人口患者本人或其家属签字同意,未征得患者同意的“三个目录”外费用由定点医疗机构承担。
  贫困人口“三个目录”外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%、二级和三级医疗机构不超过8%;县域外一级医疗机构不超过3%、二级医疗机构不超过8%、三级医疗机构不超过10%。对于规定比例内的个人负担医疗费用,由补充医疗保险分担50%,贫困人口个人负担50%。贫困人口年度内个人实际负担超过5000元以后,对于规定比例内的“三个目录”外医疗费用全部由补充医疗保险支付;超出规定比例的“三个目录”外医疗费用,原则上由定点医疗机构承担。
  (四)结算管理
  1.落实“先诊疗后付费”。贫困人口以及未纳入建档立卡贫困人口管理范围的农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人等在县域内定点医疗机构办理住院手续时,无需缴纳住院押金,医疗机构可收取身份证件或社会保障卡复印件办理住院登记手续,同时与患者或其家庭成员签订先诊疗后付费协议,并向贫困患者告知健康扶贫基本医疗保障政策的相关规定。贫困人口住院期间须遵从医嘱,不得提出过度医疗要求,并按医嘱及时办理出院手续,缴纳按规定应由个人负担的医疗费用。
  2.实施“一站式”结算。县域内一级以上定点医疗机构均要开辟贫困人口绿色就医通道,开设“一站式”结算服务窗口,并在院内张贴提醒标识。加强卫计、人社、民政、扶贫、残联、保险等部门沟通协作和信息联通,定点医疗机构应按照有关规定和要求及时改造升级医院管理信息系统,与基本医保信息系统互联互通,确保贫困人口出院时一个窗口办理、“一票制”结算。
  六、基金监管和违规责任
  相关部门要做好贫困人口基本医疗保障资金筹集、拨付和监管等工作,不得拖欠定点医疗机构和医保经办机构垫付资金。建立健康扶贫基本医疗保障周转金制度,定点医疗机构垫付贫困人口医疗费用有困难时,可向当地医保经办机构或医疗救助经办机构申请资金周转,医保经办机构或医疗救助经办机构可按该医疗机构上年度城乡居民基本医保或医疗救助收入的月均数为标准,从城乡居民医保基金或医疗救助资金中预付一个月的医疗费用周转金,以保证医疗机构正常运转。周转金应当年收回,未足额收回的,定点医疗机构不得再次申请医疗费用周转金的预付。要实时监控基本医保、医疗救助等基金(资金)运行、使用情况,切实防范基金风险,确保基金安全。
  县(市)、开发区卫生计生行政部门要建立完善监督管理体系,组织专业质控机构定期开展医疗服务质量检查和医疗行为监管,重点评价临床路径落实和因病施治、规范诊疗、合理检查、合理用药等情况。按比例抽查定点医疗机构救治贫困患者的就诊病历,并对年度医药费用支出金额前50名贫困患者的就诊病历进行全面检查评估。强化监管考核评价,加强综合执法,对不合规医疗服务行为,依法依规追究相关单位和人员责任。
   定点医疗机构依据国家和省公布的病种临床路径,将贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理,逐步实行按病种付费。因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间,不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,情节严重的取消医疗机构基本医保定点资格。
  贫困人口恶意逃费或者无理要求过度医疗的,列入黑名单,取消本次住院倾斜政策待遇。贫困人口、定点医疗机构、医疗保险经办机构、有关行政机构及其工作人员违反《社会保险法》等法律法规的,依法按有关规定处理。
  七、保障实施
  (一)落实部门责任。卫生计生部门履行健康扶贫牵头责任,做好健康扶贫工作,建立贫困人口补充医疗保障机制,控制医疗费用不合理增长,落实“先诊疗、后付费”和“一站式服务、一票制结算”。人社部门履行基本医保工作牵头责任,做好医疗保险精准扶贫工作;经办机构对扶贫部门提供的贫困人口数据(含中途调整数据),要照单全收,对个人参保信息完整、准确的,及时完成参保登记手续,录入城乡居民医保信息系统。扶贫部门负责加强贫困人口动态管理,及时提供贫困人口的动态变化基础信息,组织并确保贫困人口全员参保,监督落实其参保个人缴费补贴,加强对健康扶贫工作的督办和考核。民政部门负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险,落实其参保个人缴费资助政策;做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。财政部门要根据工作需要和事权划分,通过现行渠道对健康扶贫工作提供资金支持,督促各地落实各项保障资金。地税部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作,协同有关部门确保贫困人口的补贴参保缴费资金足额缴入国库,避免贫困人口重复缴费。保险行业协会要加强对承保商业保险公司的监督管理,督促其实现即时结算。其他各相关部门要各负其责,共同做好贫困人口基本医疗有保障相关工作。
  (二)强化精准识别。按照贫困人口识别标准,建立健全贫困人口精准识别和退出机制,依据规定对已脱贫人口和新增贫困人口进行确认和调整。每年基本医保个人预缴费启动前,县(市)级扶贫部门将全国扶贫开发信息系统中贫困人口基础信息以公函形式告知地税、人社和卫生计生部门。如果当年基本医保个人预缴费启动后,因动态调整等原因造成贫困人口信息发生变更的,县(市)级扶贫部门要及时以公函形式告知地税、人社部门。人社部门对贫困人口信息照单全收,并及时交换至“一站式”结算信息系统,确保贫困人口基本医疗保障倾斜待遇及时落实。卫生计生部门做好因病致贫、返贫人口患病核查工作,及时更新维护数据信息并准确上传至全国健康扶贫动态管理系统。
  (三)加强宣传培训。 坚持正确舆论导向,统一政策解释和宣传口径,加强健康脱贫政策与成效宣传。通过宣传教育和专项培训,使各级干部统一思想认识,合理引导群众预期,广大贫困人口了解掌握政策,社会各界理解支持,营造实施健康扶贫工作的良好氛围,增强脱贫攻坚信心和决心。
  (四)健全组织保障。县(市)、开发区要进一步细化职责分工,明确任务要求,强化资金保障和使用监管,强化工作调度和考核评估,推动“四位一体”及其它保障政策、措施落到实处,减轻贫困群众看病就医负担,有效缓解“看病难、看病贵”问题,切实防范因病致贫、返贫。
  本办法自“鄂政办发〔2018〕24号”发文之日(2018年5月25日)起执行,有效期至2020年12月31日止。原有规定与本办法不一致的,按本办法执行,执行期间上级有新规定的,从其规定。本办法由市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市扶贫办、市民政局、市财政局负责解释。
  
  附件:黄石市农村贫困人口门诊慢性病重点病种目录